“심평원의 현지확인심사로 자보 진료수가 조정 시 5년 치 진료수가를 정산해야 할 수도 있다”

 <편집자주> 박노민 변호사(법무법인 김장리)는 최근 자동차보험과 관련해 심평원으로부터 현지확인심사를 받은 의료기관의 사건을 맡아 활동하고 있다. 이에 본란에서는 박노민 변호사의 기고문을 통해 현지확인심사와 관련해 주의가 필요한 부분을 소개한다.

자동차손해배상 보장법 개정(24.7.10.부터 시행중)으로 심평원이 5년 이내의 자동차보험 진료수가에 대한 현지확인심사를 할 수 있게 돼 막대한 금액의 지급(정산) 의무를 부담하게 될 수 있다.

이에 따라 기존에 해오던 진료, 차팅 및 청구에 문제가 될 만한 요소가 있는지를 검토해 현지확인심사에 대비하고, 현지확인심사를 받게 될 경우 신속하게 법률전문가의 조력을 받을 필요가 있다.

최근 몇 년 새 건강보험심사평가원(이하 ‘심평원’)의 현지확인심사를 통해 자동차보험 진료수가의 삭감 또는 조정 통보를 받았다는 한의원들이 늘어나고 있다.

사실 심평원의 현지확인심사는 최근에 시작된 일이 아니다. 심평원은 오래전부터 한의 의료기관의 자동차보험 진료수가의 현지확인심사를 늘려가면서, 뚜렷한 법적 근거 없이 관행적으로 3개월분(청구에 따라 심사 중인 1개월분 진료수가에 더하여 그 전에 이미 심사가 완료된 2개월분까지)의 진료수가에 대해 현지확인심사를 시행해 왔다.

하지만 현재는 자동차손해보험 보장법(이하 ‘자동차손배법’)에서 이미 심평원의 심사 및 보험사의 지급이 완료된 진료수가에 대해서도 5년 이내라면 다시 심사 및 조정을 할 수 있는 근거조항이 신설, 시행 중이므로 자동차보험 진료 비중이 큰 한의의료기관들이라면 반드시 이에 대한 주의가 필요하다.

과거에는 법률 및 시행규칙에서 현지확인심사에 관하여‘제공받은 자료(진료기록부 등)의 사실 여부 및 진료수가 청구의 사실 여부를 확인할 필요가 있는 경우에 소속 직원으로 하여금 현지를 방문하여 확인하게 할 수 있다(자동차손배법 시행규칙 제6조의3 제2항)’고 하여 현재 심사 중인 사안과 관련해 확인이 필요할 경우 의료기관을 방문하여 확인할 수 있었고, 이미 심사가 끝난 진료수가의 재심사에 관하여는 법률의 근거가 불명확했다.

심평원, 지급 끝난 수가까지 다시 심사하고 조정

그럼에도 불구하고, 심평원은 현지확인심사를 통해 이미 심사와 지급이 끝난 진료수가까지 다시 심사하고 조정 통보를 해왔다. 이에 따라 보험사는 의료기관에 ‘심평원의 현지확인심사 결과, 조정(삭감)되었으므로 이미 지급한 해당 부분 진료수가를 돌려 달라’고 요구하게 됐고, 이에 의료기관은 금액이 크지 않거나, 다투는 것이 번거로울 경우 보험사에 해당 금원을 지급하기도 했고, 그렇지 않을 경우 법률대리인을 선임하여 적극적으로 다투는 것으로 대응해 왔다.

그러나 자동차손배법은 보험사와 의료기관 사이의 자동차보험 진료수가에 대한 분쟁이 신속하게 종결되도록 하기 위하여 심평원의 심사결과에 대하여 다투는 방식을 엄격하게 정해둬, 그 같은 방식과 기간을 지키지 않으면 당사자들 사이에 심사 결과대로 합의가 성립한 것으로 간주하고 있다.

이에 따라 대법원은 오래전부터‘심평원이 현지확인심사 등으로 이미 심사 및 지급이 완료된 진료수가에 대하여 다시 조정 통보를 하더라도, 보험사가 자동차손배법이 정한 방식으로 원래 심사결과에 대하여 이의제기 및 심사청구를 하지 않았다면 당사자들 사이에서 심평원의 심사결과 내용으로 합의가 성립되었고, 심평원의 조정결과 통보가 당사자들을 구속할 수 없으며, 따라서 의료기관이 심평원의 조정결과에 따라 보험사에 금원을 지급할 의무가 없다’는 취지로 판시해 왔다(대법원 2022.7.28. 선고 2022다 220441 판결 등 다수 참조).

이처럼 심평원이 뚜렷한 법적 근거 없이 심사 및 지급이 끝난 진료수가에 대하여 다시 심사를 하고, 이로 인한 보험사와 의료기관 사이의 분쟁과 혼란이 계속되는 한편 보험업계는 자동차보험 한방진료비 증가로 인한 자동차보험 재정 부족 및 보험료 인상에 대하여 꾸준히 문제를 제기해 오고 있다.

실제로 심평원이 최근 국민의힘 송언석 의원에게 제출한 자료에 따르면 2014년 2722억 원이었던 자동차보험 한방진료비가 2023년 1조4888억 원으로 10년 사이 5.5배 증가했다고 한다.

국회 입법조사처도 이미 2020.7.10. ‘자동차보험 한방진료 현황과 개선과제’ 보고서를 발간한 바 있으며, 결국 2024.1.9. 자동차손배법 개정까지 이르게 됐다.

국회는 2024.1.9. 자동차손배법 제12조의3을 신설(2024.7.10. 시행)하여, 심평원은 ①거짓이나 부정한 방법, 착오 등의 사유로 자동차보험진료수가가 잘못 지급된 경우, ②의료기관이 청구한 날로부터 5년 이내 기간의 진료수가에 대하여, ③이미 심사결과에 따라 자동차보험진료수가가 지급된 이후라도 지급된 자동차보험진료수가를 확인·조정하여 통보할 수 있고, ④이 경우 보험회사와 의료기관은 조정결과에 따라 진료수가를 정산하여야 한다고 정했다.

“대부분 의료기관이 반환할 의무를 지게 돼”

또한 위 조항에 따라 심평원이 진료수가를 재심사하는 경우(정해진 기간 내에 이의제기 및 심사 청구를 하지 아니하면 심사결과에 합의한 것으로 간주하여 더 이상 진료수가에 대하여 다투지 못하도록 하는) 자동차손배법 제19조 제3항의 적용을 명시적으로 배제하여 위에서 인용한 기존의 판례 법리가 적용되지 않도록 했다.

이는 법률로 이미 심사 및 지급이 종료된 진료수가에 대하여 무려 과거 5년 치를 다시 심사할 수 있도록 하고, 그 결과 진료수가가 심사조정된 경우 당사자들이 그 결과에 따라 정산까지 하도록 하는 법적 의무를 부과한 것으로써, 위 조항에서 말하는 ‘잘못 지급’된 경우, (보험회사가 의료기관에 정산하기보다는) 대부분 의료기관이 지급받았던 진료수가를 보험회사에 반환(정산)할 의무를 지게 될 것으로 보인다.

따라서 위 조항은 의료기관에게 지나치게 긴 기간의 진료수가에 대하여 이미 심사 및 지급이 완료되었음에도 언제든지 심평원의 재심사를 통해 반환할 위험을 갖게 하며, 장기간 진료수가 및 이에 관한 법률관계가 확정되지 않도록 하므로 의료기관 측의 법적 지위를 매우 불안정하게 만드는 것으로, 상당히 문제의 소지가 있다.

더욱이 한방 첩약 및 탕전료 부분에 대하여만 정산의무를 지게 되더라도 5년 치가 되면 그 액수가 상당히 커질 수 있고, 경우에 따라서는 의료기관이 존폐 위기에 처할 수도 있다.

“자동차손배법 등 법령서 정한 절차에 따라 다퉈야”

그러므로 한의의료기관은 평소부터 ‘자동차보험진료수가에 관한 기준’ 및 자동차보험진료수가분쟁심의회에서 결정하는 구체적인 진료수가 해석을 염두에 두고, 진료 루틴, 진료기록부 작성, 청구에 이르기까지 전반적인 부분에 대하여 검토하여 심평원의 현지확인심사에서 문제가 될 만한 부분을 최대한 줄이려 노력해야 한다.

또한 현지확인심사의 대상이 될 경우 심평원의 조정 사유에 대하여 절차에 따라 다툴 것인지 여부를 결정하고 대응하는 등 즉시 법률전문가의 조력을 받는 것이 바람직하다.

특히 금액이 상당하고 심평원의 조정 사유를 납득하기 어려울 경우, 심평원의 현지확인심사를 통한 조정 결과에 대하여 다툴 수밖에 없는데, 이 경우 현지확인심사 결과통보를 받은 후 90일 이내에 심평원에 이의제기를 하여야 한다.

만약 이의제기가 기각될 경우 30일 이내에 자동차보험진료수가분쟁심의회에 심사 청구를 하여야 하는 등 반드시 자동차손배법 및 관련 법령에서 정한 절차에 따라 다퉈야 하며, 이를 따르지 않을 경우 심사조정 결과대로 확정(합의 성립 간주)돼 더 이상 다툴 수 없게 되므로 주의해야 한다. 

△관련 문의는 이메일(nmp@kimchanglee.com)로 연락주시기 바랍니다.