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의료비 부담 가중시키는 비급여 관리 방안은?
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정책,행정

의료비 부담 가중시키는 비급여 관리 방안은?

비급여 본인부담 연평균 10.7% 상승해 전체 의료비 증가 견인
비급여는 제도권 밖에서 관리돼 의료 질 관리도 취약
보건사회연구원, 비급여 관리 방안 정책 제시

비급여2.png

[한의신문=최성훈 기자] 지난 10년간 건강보험 급여비는 8.2%, 건강보험 법정 본인부담은 7.4% 증가한 반면, 비급여 본인부담은 연평균 10.7% 증가해 전체 의료비 증가를 비급여가 견인하는 것으로 나타났다.

 

한국보건사회연구원 신현웅 보건정책연구실장은 보건복지포럼(통권 제279호)에 게재한 ‘보건의료정책 현황과 과제: 지속가능성 확보를 중심으로’ 보고서를 통해 이같이 밝혔다.

 

비급여는 보건의료제도가 최종적으로 추구하는 가치인 보장성, 의료의 질, 재정 효율성을 모두 악화시키는 연결 고리로 작동하고 있다는 게 그의 설명이다.

 

보장성 측면에서도 비급여는 환자의 의료비 부담을 증가시켜 지속적인 보장성 강화 정책에도 불구하고 환자가 체감하는 보장률은 정체시키고 있다는 것.

 

또한 신 연구실장은 비급여가 제도권 밖에서 관리됨에 따라 급여와 달리 심사, 평가가 이뤄지지 않아 의료의 질 관리 기전도 취약한 상황이라고 진단했다.

 

재정 효율성 측면에서도 높은 비급여 의료비 부담으로 민간 보험에 의존하는 국민들이 증가하면서 필요 대비 과다 의료 이용을 유발할 개연성이 있다고 덧붙였다.

 

이에 신 연구실장은 지금까지 비급여 문제가 공급자의 이익과 직접적으로 연결돼 있어 비급여 개선 정책을 추진하는데 있어 어려움이 있었던 만큼, 정부가 발표한 비급여 관리 대책(제1차 국민건강보험종합계획) 등을 토대로 △인프라 구축 △관리 기반 △제도 등 3단계로 구분해 정책을 제시했다.

 

비급여 관리 위해 건보 코드로 통합해야

 

우선 비급여 관리를 위해서는 비급여 코드 표준화, 비급여 정보 공개 확대, 비급여 관련 법령체계 정비 등 비급여 관리를 위한 인프라 구축이 필요하다고 밝혔다.

 

현재 전체 코드가 없는 비급여가 존재하는 상황인데다 코드가 부여된 비급여의 경우에도 전체 공사 의료보장제도와 의료기관 단위에서 표준 코드를 사용하지 않음에 따라 관리에 어려움을 겪고 있다고 설명했다.

 

이에 코드가 없는 비급여의 경우 파악 시 코드를 즉시 부여하고, 해당 비급여 목록과 표준 코드를 상시적으로 고시해 전체 의료보장제도와 개별 의료기관이 동일한 비급여에 대해 동일한 코드를 사용할 수 있는 체계를 마련하는 것이 필요하다고 제언했다.

 

특히 산재보험, 자동차보험, 보훈, 실손보험 등 타 의료보장제도에서는 건강보험 비급여 항목에 대해 상이한 코드를 사용하고 있는 만큼 건강보험 코드 기준을 따르도록 기준을 개정해야 한다고 강조했다.

 

또한 각 의료보장제도에서 새로운 비급여 발생 인지 시 건강보험심사평가원에 비급여 표준 코드 부여를 신청하고, 건강보험심사평가원에서 해당 비급여 항목에 대해 표준 코드 부여 후 전체 의료보장제도에 공유 및 적용하도록 하는 거버넌스 구축도 필요하다고 덧붙였다.

 

신 연구실장은 “개별 의료기관에서 비급여 표준 코드 사용을 장려하기 위해 비급여 정보 공개 항목, 신포괄 및 전문병원 의료질평가지원금의 비급여 자료 제출 등에 대해 우선적으로 의료기관이 표준화된 비급여 코드를 사용하는 것을 의무화하는 방안도 검토해야 한다”고 말했다.

 

‘사전 동의제’ 규정화 해 환자 선택권 강화

 

비급여서비스의 경우 환자뿐만 아니라 정부도 관리 기전을 전혀 확보하지 못하고 있는 상황인 만큼, 비급여에 대한 환자의 알 권리 증진을 통해 환자의 선택권과 결정권을 강화하고 정부 관리 영역을 확대해 나가는 것이 필요하다고 밝혔다.

 

이를 위해 그는 대체 가능한 급여서비스, 비급여 진료의 필요성, 비급여 진료의 비용, 비급여 진료로 발생 가능한 부작용 및 합병증 등의 정보가 포함된 환자 사전 동의서를 만들고, 환자가 사전에 비급여서비스 이용에 동의하는 사전동의제에 대한 규정화를 추진하는 것이 필요하다고 강조했다.

 

또 비급여서비스의 경우 환자의 의료비 부담뿐만 아니라 의료의 질 및 진료 적정성 측면에서 환자의 안전과도 직접적으로 연결되어 있는 만큼 정부가 관리의 사각지대에 놓여 있는 비급여를 관리하기 위한 기반을 확대해 나가는 것이 필요하다고 덧붙였다.

 

따라서 비급여 진료에 대한 표준화된 진료 기준 개발 및 적용, 의료 질 확보와 적정 진료 제공에 대한 평가를 위해 단계적으로 비급여 심사 청구 제도를 도입하는 방안을 검토해야 한다고 밝혔다.

 

신 연구실장은 “특히 정부가 2020년부터 급여 진료와 병행하는 비급여 진료항목에 대해 건강보험 청구 시 함께 자료를 제출하는 시범사업을 도입할 예정인 만큼, 백내장 등 비급여 비율이 높은 항목에 대해 시범사업을 우선 적용해야 한다”고 말했다.

 

이어 “피로 해소 목적의 영양제 주사와 같은 급여 병용 금지 비급여의 경우에도 진찰료, 검사료 등 급여와 병행 청구 시에만 급여 행위에 대해 조건부 급여로 인정해 주는 방식으로 시범사업을 적용하는 방안 등도 검토해 볼 수 있다”고 덧붙였다.

 

 

실손보험과 연계한 비급여 관리 강화도 필요

 

신 연구실장은 의료기관이 창출하는 비급여를 환자가 경제적으로 감당해 서비스를 구매할 수 있는 근간에는 실손보험이 존재하고 있어 정부의 적극적인 보장성 강화 정책에도 불구하고, 비급여가 감소하는 속도보다 비급여 증가 속도가 더 빠른 원인이라고 진단했다.

 

정부는 비급여의 급여화를 통해 비급여 감소를 위해 노력하고 있지만, 의료기관은 이에 대응해 새로운 비급여를 계속 만들어 냄으로써 비급여를 통한 수익 유지 또는 확대하고 있기 때문.

 

비급여3.png

 

또한 도수치료, 영양제 주사 등 의학적 필요성이 낮은 비급여서비스에 대해서도 실손보험에서 보장해 줌으로써 환자는 경제적 부담 없이 비급여서비스를 과도하게 이용하고 있다고도 지적했다.

 

이에 건강보험과 실손보험 모두 재정건전성을 통해 지속가능성을 확보하기 위해서는 비급여 관리를 위한 상호 협력 체계를 구축하는 것이 무엇보다 우선시돼야 한다고 말했다.

 

그는 “건강보험은 EDI 청구 시스템 및 급여 지급 시스템에 대한 노하우, 비급여 표준 코드 및 목록 등을 실손보험에 제공하고, 실손보험은 현재 종이 자료 중심의 비급여 데이터의 전산화를 통해 건강보험에 비급여 정보를 제공하는 방안을 우선적으로 추진하는 것이 필요하다”고 강조했다. 

최성훈 기자





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